肝脏恶性血管瘤

肝脏恶性血管瘤

肝脏恶性血管瘤是血管源性恶性肿瘤中最常见的一种，但与其他肝脏肿瘤相比，仍然是少见的。而在国外肝血管肉瘤为最常见的原发性肝脏肉瘤日本曾报导17417例原发性肝脏恶性肿瘤尸检中有40例为肝血管肉瘤美国年发生约25例。肝血管肉瘤全球每年约有200例报导国内多为个案报导王玉梅(1985)苏恢四(1987)各报导1例常维玲(2000)报导2例。王万忠(1996)报导了3例肝原发性血管肉瘤男性2例，女性1例，平均年龄32.7岁占同期肝脏恶性肿瘤检出率的0.69%(3/436)。

本病多发生于男性男女之比为3～5.5∶1。本病发病高峰年龄在60～70岁，平均发病年龄52岁，少数发生在儿童(多在3～5个月婴儿)。常伴有肝硬化易发生肝外转移(肺、脾骨髓、肾上腺淋巴小肠)。

肝脏恶性血管瘤

肝脏恶性血管瘤

肝血管肉瘤是一种间质性肿瘤，恶性程度很高多数患者病因不明， Folk等调查168例其中75%的病例原因不明近年来国外报导一些与化学物质有关的肝血管肉瘤，因此受到人们的关注,认为与接触氯乙烯有关美国一个氯乙烯厂1183名工人中有7例发生肝血管肉瘤，平均潜伏期为17年少数还可发生于服用合成类固醇雌激素及避孕药后其潜伏期在10年以上。

氯乙烯是聚乙烯製造过程产生的气体氯乙烯受内质网酶的作用转化为致突变和致癌的代谢产物然后再与DNA共价结合，实验表明让大鼠或人长期接触氯乙烯能诱发肝血管肉瘤。饮水含无机砷，葡萄园内使用无机砷及硫酸铜等杀虫剂，长期接触可发生肝血管肉瘤30～50年代用20%的二氧化钍作为X线造影剂，钍造影剂可长期留存于肝、脾淋巴结及骨髓内，其α射线的照射，在12～40年后产生肝血管肉瘤或胆管细胞癌。广岛核子弹爆炸及镭锭外照射治疗乳癌分别在36年及3年后各发生血管肉瘤1例。该病也见于长期套用亚砷酸钾治疗牛皮癣的患者引起肝血管肉瘤的其他物质有镭、无机铜和单胺氧化酶抑制剂亦有特发性血色病发生血管肉瘤的报导。人类肝血管肉瘤发病有关的因素(表1)。

肝血管肉瘤的演变过程可能有下列5个主要途径：①肝小叶窦内皮细胞从非典型增生到间变细胞增生；②肝细胞初期增生，随之萎缩和消失；③窦周间隙纤维组织增生；④进行性窦扩张到血肿形成；⑤窦壁细胞和汇管区毛细血管内皮细转化为肉瘤细胞。

1.大体检查 血管肉瘤往往呈多中心性发生多累及两个肝叶。其肉眼观特徵是许多充满血液的囊直径可达1～15cm5cm者多见。肿瘤多为单个圆形，实体瘤生长大小不等表面呈多结节状，界限清楚，但无包膜。较大的肿块呈海绵状，最大的重达3kg可伴有血栓形成和继发坏死。切面为灰白或棕黄胶冻状发亮组织与出血坏死灶交错排列瘤体内可见充满不凝血液的大腔隙。在接触胶质二氧化钍或氯乙烯的病例中还常见有网织状纤维化脾脏肿大，但合併肝硬化者少见。

2.病理组织学检查 镜观示肿瘤由纺锤状或不规则形状的恶性内皮细胞构成，其边界不清。细胞质嗜酸性、核深染，形态狭长或不规则胞核核仁可大可小，同样嗜酸性。染色体颗粒细、核小双染。亦可见大而异形的细胞核以及多核细胞，核分裂象常见。薄壁静脉散布于肿瘤内约半数病例见有造血细胞灶本病最早的镜下改变是窦状上皮细胞增大伴核染色质增多随着病变发展，细胞核多染性程度增加，肝窦扩张肿瘤细胞在肝血窦内增殖可导致进行的肝细胞萎缩，肝板断裂，血管腔增大形成大小不一的空腔起初，恶性细胞由单层网状蛋白纤维支撑，随着肿瘤结节的生长胶原不断沉积，最后完全取代萎缩的肝细胞。随着血管腔的扩大肿瘤渐呈海绵状，血管腔中的细胞可呈单层但更常见的是呈多层或凸出于血管腔中。腔壁粗糙不平内壁衬以肿瘤组织细胞有时为息肉样或乳头状突出物，腔内充满凝血块和肿瘤细片。肿瘤侵及肝终端小静脉和门静脉分支可导致这些血管的堵塞，此可解释为何肿瘤常易发生出血梗死和坏死有时肿瘤细胞密聚成小结节状实性团块，类似纤维肉瘤但可在其他区域见内衬轻度异型内皮细胞的裂隙样腔隙钍剂所致血管肉瘤可见造血现象。

套用免疫组织化学技术可发现肿瘤细胞中Ⅷ因子相关抗原呈阳性。

在大多数病例中肿瘤可侵犯门静脉或中央静脉，这种情况多发生于肿瘤结节内但亦可发生在远处的肝小叶骨髓外造血灶常见可因微血管溶血性贫血而继发铁质沉着在胶质二氧化钍诱发的肝血管肉瘤中，容易见到胶质二氧化钍沉积于网状内皮细胞内或游离于汇管区Glisson鞘膜或肝终端小静脉壁内该沉积物无色、可折光，HE染色沉积物通常呈粉红和棕黄色。放射自显影可显示二氧化钍发出的α射线，表现为短的点状轨迹能量分散X射线微量分析亦可测出钍元素由二氧化钍砷或氯乙烯引起的血管肉瘤在非肿瘤组织中往往有肝硬化和纤维化约1/3患者有特发性肝硬化由明确致病因子引起的肿瘤与特发性肿瘤之间无形态学上的差别。

肝脏恶性血管瘤——症状

肝脏恶性血管瘤

开始的主要症状是腹部疼痛或不适其他常见的主诉有腹胀迅速进展的肝衰竭衰弱、食欲不振、体重减轻起病方式有以下几种：

1.半数以上为不明原因的肝大伴有一些消化道症状，以肝大腹痛腹部不适乏力噁心、食慾差体重减轻、偶尔呕吐和发热等为主要症状病程进展较快，晚期可有黄疸腹水腹水呈淡血性。

2.肿瘤破裂导致血腹引起急腹症的症状和与体徵。

3.少数患者可有脾肿大，伴或不伴全血细胞减少。

4.常有肝外转移，多为血行播散，可有转移至肺胰、脾、肾和肾上腺或骨骼等的症状和体徵，以肺转移最为常见症状持续1周至6个月，有的持续2年。

肝脏肿大表面有结节在部分患者肝脏表面可触及肿块，多数有触痛。肝脏表面有时可闻及动脉杂音。脾可肿大腹水少见但可呈血性腹水，病人往往伴有黄疸。

併发症： 本病约25%合併肝硬化。肿瘤破裂可致血腹。肝血管肉瘤易并发腹腔内和胃肠道出血，因肿瘤记忆体在分流可并发充血性心力衰竭。肝血管肉瘤患者由于血小板在肿瘤内积聚往往有血小板减少及凝血异常血小板在肿瘤内大量消耗，可引起弥散性血管内凝血伴继发性纤维蛋白溶解和由于红细胞在肿瘤血循环内破裂引起微血管病性溶血性贫血。

临床症状与体徵无特异性，有氯乙烯接触史常有白细胞血小板减少凝血酶原时间延长，肝功能异常，ALP升高，高胆红素血症X线CT肝核素扫描发现肝占位和充盈缺损等变异。Burston提出3项诊断标準可供参考：①病理形态似库普弗细胞；②有血管形成倾向；③有吞噬现象。诊断主要以肝活组织病理检查最为可靠。

1.临床表现。

肝血管瘤在任何年龄段均可发病，以30-50岁多见，文献报导女性多于男性，男女比例约1：3-6。但53859例健康人群体检资料分析显示，肝血管瘤的发生率为3.11%，男性和女性的发病率相当（3.36%VS.2.88%，P>0.05），这一现象与文献报告的结果不同，可能与以往的文献报告分析的均是门诊或住院暴露病例而非大样本的人群普查，多数小血管瘤未被统计纳入有关。深入分析该普查病例的男性和女性血管瘤的大小构成比，可以看到在>5cm的肝血管瘤病例占所有病例的比例中，女性是男性的2.56倍（2.90%VS.1.26%,P>0.05），这一结果支持了先前的构想。 进一步分析年龄与发病率关係时可见随着年龄的增大，发病率有所增加，到40-60岁时达高峰，随后有所下降。这一现象可能的解释是随着年龄的增加，初始较难查出的隐匿血管瘤因逐渐生长而被检查到，使发病率增加；在40-60岁后，部分血管瘤停止生长甚至部分血管瘤有所消退致发病率有所下降。 这一现象在随访超过5年的131例病例的分析中得到验证，随着年龄的增加，血管瘤增大的病例比例明显下降，血管瘤最大径增大的程度也明显缩小。在性别、年龄与血管瘤大小的关係分析中发现女性血管瘤在各年龄段均较男性血管瘤为大，且血管瘤的大小随年龄的增大而明显增大，到40-60岁达高峰，此后略有缩小。从以上资料不难得出血管瘤发展可能受到激素水平的变化的影响，雌激素的影响可能更为明显，这可能也能解释为何在直径>5cm的肝血管瘤中，女性发病率远高于男性的原因。[

临床上肝血管肉瘤易与肝瀰漫性毛细血管瘤相混淆也很难与肝母细胞瘤相鉴别在成年人肝血管肉瘤须与未分化肝细胞癌鉴别前者如前述病理部分瘤细胞质呈嗜酸性后者呈嗜硷性而且异质明显多处取材可见癌细胞带有肝细胞性状可资鉴别。

1.肝血管瘤 是肝脏最常见的良性肿瘤可发生于任何年龄，但常在成人出现症状，女性多见，肿瘤可位于肝脏任何部位常位于包膜下多为单发(约10%为多发)肿瘤直径多小于5cm但亦可小至数毫米也有个别大至30cm者，肿瘤直径小于5cm者多无症状，5cm以上者近半数有腹部不适、肝大、食欲不振、消化不良等症状。肝功能一般正常，超音波检查呈典型的边缘清晰的回声增强区内部可见管道通入大的肝血管瘤可见网状回声不均有时可见钙化CT造影剂增强或延迟扫描具特徵性，主要表现先有肿瘤周边过度增强，逐渐向中心充填呈等密度。MRI扫描在SE序列T1加权像上，瘤灶呈边界清楚的类圆形低信号区，在T2加权像上瘤灶信号明显增强且均匀升高而正常肝实质信号强度明显衰减，瘤/肝信号强度比明显增加放射性核素肝血池扫描呈明显填充现象由于肝血管瘤为良性病变因此病人临床症状及体徵均不明显，预后良好。

2.原发性肝癌 是中国常见恶性肿瘤之一，本病患者大多数有慢性肝炎、肝硬化病史临床症状有肝区疼痛乏力、纳差、消瘦等。肝脏呈进行性肿大质地坚硬表面及边缘不规则，常呈结节状。脾多肿大，腹水呈黄色或血性，黄疸可为肝细胞性或梗阻性肝区可闻及血管杂音。部分病人可有转移灶的相应体徵如锁骨上淋巴结肿大胸膜转移时出现胸腔积液或血胸出现骨转移时可见骨骼表面向外突出有时可出现病理性骨折出现脊髓受压时可表现截瘫，颅内转移可出现偏瘫等病理性神经体徵实验室检查AFP增高是当前诊断肝细胞癌相对特异的标誌物藉此可与肝恶性血管瘤鉴别其他如影像学检查也可与肝恶性血管瘤鉴别。

实验室检查： 1.血象检查 可有贫血、微血管病性溶血性贫血，白细胞增多(65%)或白细胞减少(25%)血小板减少(62%)。

2.肝功能检查 约2/3的病人有肝功能异常：一组病例磺溴酞钠潴留试验(BSP)阳性者占100%ALP升高占85%高胆红素血症60%部分病人有ALT升高。

约50%患者伴有轻中度的转氨酶升高。

3.瀰漫性血管内凝血为本病少见的併发症。凝血酶原时间延长占72%。

4.p53基因 Smith报导，对长期接触氯乙烯发生肝血管肉瘤225例患者血清中可检出p53抑癌基因产物的突变，由此提出p53基因可作为肝血管肉瘤高危人群的监控指标之一。其它辅助检查： 1.X线检查 部分患者胸部X线片可示横膈抬高或其他一些少见徵象，如右侧胸腔积液、肺不张或胸膜肿块。在与胶质二氧化钍有关的血管肉瘤病例中，腹部平片可发现不透光的肝脾和腹腔淋巴结阴影。

2.CT扫描 大部分病例肝脏CT扫描都有异常发现，可发现不匀质低密度占位病变及肿瘤破裂影像增强明显可见钙化。

3.肝血管造影 肝动脉造影能为该病的诊断提供有价值的资料发现异常血管形态肿瘤周边部持续染色和中央放射状透光区都高度提示肝血管肉瘤。

4.核素扫描70%患者可见缺损

局限性结节不伴有肝硬化者，争取早期发现早期手术切除术后配合化疗和/或放疗肝血管肉瘤的治疗并不令人满意由于病人就诊时往往已属晚期不能进行手术治疗治疗可採用氟尿嘧啶(5-Fu)、长春新硷环磷醯胺、甲氨蝶呤多柔比星(阿霉素)行化疗和/或放疗，可延长生存期如发生肿瘤破裂出血可考虑行选择性肝动脉栓塞术或外科手术止血出现血小板减少时可输注血小板或冷沉澱等。

有条件者可行肝移植。

预后肝血管肉瘤生长迅速，恶性度高病程发展快，肿瘤切除机会少，50%病人可发生远处转移，预后不良未治疗的病人大多数于6～12个月内死亡死因常为恶病质或肝功能衰竭亦可死于肿瘤破裂。

由于早期诊断困难即使手术后生存期一般也仅为1～3年。

预防由于本病的发生与接触有害化学物质和放射性物质有关故应避免职业性工作人员应做好自身防护。