蝶窦区异物摘除术

蝶窦区异物取出术

耳鼻喉科/鼻和鼻窦手术/蝶鞍肿瘤手术

07.6203

蝶窦区异物摘除术适用于：

1.一般认为凡已确定为蝶窦异物，均应予取除。

2.若蝶窦异物伴有感染，并出现明显症状，如剧烈头痛、流脓涕等，则更应手术取除。

3.如异物位于颅内蝶窦旁，取除困难，或异物很小，且呈粉碎状，又无感染者，则可不予取出，严密观察。

蝶窦是蝶骨体中的一个含气腔，其形态和大小因气化发育程度不同而变异较大。通常上壁与颅中窝相邻，上有蝶鞍，承托垂体，其前上为视交叉；视神经管位于上壁与外壁交角处。外壁亦构成颅中窝一部分，与海绵窦、颈内动脉、眼动脉及第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经关係密切。内壁为骨性蝶窦中隔，在标本或手术中观察均证实大部分中隔在通过鞍底时偏离中线，据统计位中线者仅占22%～41%，因此在经鼻蝶窦行鞍内手术时，绝不能以蝶窦中隔作为中线标誌。蝶窦开口位于前壁，多为卵圆形，呈“八”字形排列，内上缘靠近中线。据吕光宇等报导，1/4标本中蝶窦口的上缘与蝶窦腔顶壁等高，因而提示当切除蝶窦前壁时，沿蝶窦开口的下方扩大是安全的。下壁为鼻咽顶。后壁最厚，隔以斜坡与颅中窝的脑桥和基底动脉为邻。

至今尚不统一，因观察对象、方法不同而分型差异甚大。Elwany仅分鞍前和鞍后型两型；Hammer分甲介、鞍前和鞍型三型；Van Alya分甲介、鞍前、鞍基底和枕鞍型四型；陈祖芬等和卢范等都分甲介、鞍前、半鞍、全鞍和混合型五型；林尚泽等分未发育、甲介、鞍前、半鞍、全鞍和枕鞍型六型。卜国铉则分除上述六型外，另有额面分隔型和冠面分隔型八型；枥木照子分型更为繁杂，共分二类15型，14亚型，仅作为科研用，不适于临床。

吕光宇等根据对100例经鼻蝶窦鞍区肿瘤手术病人术前X线分析、经手术中核实，以及50例尸体解剖标本调查结果，提出蝶窦两侧组合分型法分为：①相同型，即两侧蝶窦气化类型相同，占63.5%。再分为五个亚型，其中双侧甲介型（5%）、鞍前型（15%）、半鞍型（22.5%）、全鞍型（30%）、鞍枕型（27.5%）。此五个亚型是根据蝶窦向后发育的程度来划分的，甲介型窦腔小，其后壁距蝶鞍1.0cm以上；鞍前型窦腔后壁不超过A线；半鞍型窦腔后壁在A、B线之间；全鞍型窦腔后壁则在B、C线之间；而鞍枕型窦腔后壁向后越过C线入枕骨。②不同型，指两侧蝶窦气化类型不相同，占36.5%，包括甲介鞍前型（4.4%）、甲介半鞍型（4.4%）、甲介全鞍型（0%）、甲介鞍枕型（0%）、鞍前半鞍型（13.0%）、鞍前全鞍型（13.0%）、鞍前鞍枕型（13.0%）、半鞍全鞍型（26.2%）、半鞍鞍枕型（13.0%）、全鞍鞍枕型（13.0%）。

蝶窦气化类型对选择经鼻蝶窦手术的进路具有重要意义。选择经鼻中隔蝶窦进路时，则不论何种类型均能採用，但选择经鼻外筛窦蝶窦或经上颌窦筛窦蝶窦进路时，虽距离可能较经鼻中隔蝶窦进路为近，但因手术操作不易保持中线，危险性较大，故应遵循以下原则：①相同型中的甲介型及鞍前型，不同型中的一侧甲介型，都不宜採用此进路；②相同型中半鞍型，不同型中一侧鞍前或半鞍型，另一侧为全鞍或鞍枕型，可慎重考虑採用此进路；③相同型中全鞍型或鞍枕型，都可採用此进路；④凡採用此进路时，不论相同型或不同型，其切口均应选择气化程度较好的一侧，便于看清鞍底轮廓，减少误伤周围血管神经的机会。

以外侧壁与视神经（管）、颈内动脉的关係，以及前上壁与蝶上筛房的关係，对手术最为重要。

与视神经、颈内动脉的关係：视神经管内壁多数与蝶窦相邻。其突入窦腔内形成隆起者各家报导不一，孙忠亮测得蝶窦腔内视神经管隆起超过管径的1/4以上者占16.2%。甚至由于蝶窦中隔偏向一侧，可使两侧视神经管与同一侧蝶窦相邻。此外，视神经管壁常较薄，有统计其厚度小于0.5mm者占78%，尚有4%标本中该壁骨质缺损。颈内动脉可有31.5%～65%在蝶窦腔内形成隆起，有时也可出现一侧蝶窦与两侧颈内动脉相邻。因此，了解蝶窦与视神经管、颈内动脉的毗邻关係及可能的变异情况，对我们进行经鼻蝶窦垂体瘤手术有一定的指导意义。

与后筛窦的关係，后筛窦如气化向后上方扩展，可在蝶窦前上外部形成隆起，如其后壁向后达蝶鞍前壁者，称为蝶上筛房。国内统计可占15%～22%，说明在经鼻蝶窦手术中约有1/5以上病例会遇到蝶上筛房问题，故熟悉其发育状况和解剖形态，对手术的顺利进行和避免手术併发症有重要意义。

了解这些径线对选择手术器械和手术进路有一定指导作用。

（1）前鼻棘至蝶窦前壁开口下缘的距离59mm（50～69mm）。

（2）前鼻棘至蝶鞍底中点的距离为73mm，林尚泽测得69.2mm，杨松青测得72.1mm。

（3）蝶窦口至蝶鞍底的最近距离，Fujii测量为17.1mm，林尚泽测得为15.1mm。

（4）鼻骨下缘至蝶窦前壁的最近距离为49.7mm（41～63mm）。

（5）鼻骨下缘至蝶鞍底的最近距离为64mm（53～76mm）。

（6）前鼻棘至蝶鞍底中点连线与鼻底水平线间夹角为20°～44°（平均为31.16°）。

1.术前全身检查。

2.详细全面的神经系统检查。

3.神经放射学检查 包括头颅侧位（平片及断层）、颅底位以及CT或MRI等影像学检查。

4.鼻、咽部细菌培养 为手术前、后选用抗生素预防感染所必要的。

5.术前讨论 一切检查就绪后，应有神经外科、神经眼科、神经放射科、麻醉科及耳鼻咽喉科等医师集体会诊，充分估计蝶窦气化状况、异物位置，确定手术方案。

6.术前病人和家属的思想準备 应详细正确地说明手术适应证、手术方案和手术中可能出现的危险性，以取得病人和家属的充分理解、支持和配合。

7.术前处理 ①手术前全身使用抗生素，鼻腔滴用1%呋喃西林麻黄麻黄素或抗生素滴鼻剂；②手术前1d，充分皮肤準备，包括剪鼻毛、股外侧或腹壁皮肤清洁灭菌，以备手术中切取局部脂肪及筋膜，用于填塞修补鞍底；③手术前晚，口服苯巴比妥0.1g，术前1h，再肌内注射苯巴比妥0.1g及阿托品0.5mg或东莨菪硷0.3mg。

1.麻醉 可採用全身麻醉或局部麻醉。全麻方法同肿瘤切除术；局麻用于经鼻腔异物取除法，多採用1%丁卡因鼻腔黏膜表面麻醉，也有以置换法将麻醉药灌入蝶筛窦行表麻。

2.体位 经蝶窦蝶鞍内肿物摘除术病人体位有卧位、半坐位两种：①卧位：一般都採用此种体位，病人仰卧，肩下垫枕，头部向后伸展，使颏顶线与手术台平面相垂直，头部两侧以砂袋固定。②半坐位：同鼻中隔手术体位。

多数採用经鼻外筛窦蝶窦进路或经鼻中隔蝶窦进路（具体步骤同经蝶窦蝶鞍内肿物切除术），但仅须进入蝶窦取除异物为止。

如採用经鼻腔（鼻内筛窦蝶窦进路）异物取除法：①经鼻腔行部分筛窦开放术（同鼻内筛窦切除术），儘量靠近中线，在X线监视下达蝶窦前壁（如异物位前壁上，即可取出），切除前壁骨质，并向外侧扩大骨孔，进入蝶窦。②取除异物採用特製金属钩，钩长约1cm，钩端光滑，钩柄可按需要变换弯曲角度和方向，或用刮匙探及异物的位置，利用钩或刮匙与窦壁的合力将异物钩（刮）出，再经鼻腔取出。③鼻腔填塞，鼻腔用指套碘仿纱条压迫止血。

1.手术成败的关键是确定异物的位置，术前採用影像学检查（包括平片和CT等）进行立体定位，手术须在C形臂X线电视监控或X线透视定位和指导下进行，这对金属性不透光异物是很有价值的。

2.切除蝶窦前壁时，注意切勿伤及外下方的蝶齶动脉，以防出血。

3.若手术后临床症状未见减轻，须考虑存在多个异物或并发感染的可能，应予积极检查处理。

1.术后全身套用抗生素3～4d。

2.面颊部术后给以冰敷。如术后2～3d面颊部肿胀仍较重者，局部给以热敷。

3.鼻腔内纱条24h后抽出，如有渗血，可用麻黄素棉片压迫。

4.术后5～6d拆除伤口缝线。

单纯蝶窦区异物多无严重併发症，但如伤及蝶窦周围结构，可出现严重出血、脑脊液鼻漏、颅内感染等併发症，处理方法详见肿瘤切除术。