泪囊鼻腔造口术

泪囊鼻腔吻合术；dacryocystostomy；泪囊造口术；泪囊鼻腔造孔术

眼科/泪器手术

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泪囊鼻腔造口术适用于所有慢性泪囊炎：

慢性泪囊炎鼻泪管阻塞。如泪囊已明显缩小或有萎缩性鼻炎，则效果将受到影响，疗效难于肯定。

术前一天，沖洗泪囊，结膜囊内滴入抗生素眼液。

泪囊有急性炎症。

1.对鼻及鼻窦情况先进行检查。如有鼻息肉或鼻窦炎，应先予治疗。

2.压挤泪囊部，如分泌物量很少，应行泪囊造影。

3.术前1周用抗生素眼液滴眼，必要时术前两天用生理盐水及抗生素眼液沖洗泪道。

局部浸润兼神经阻滞麻醉。进针时先沿皮肤切开线注射麻醉剂，再在内眦韧带上及下约10mm处注射，深达眶缘骨膜；后做眶下、滑车下及筛前神经阻滞麻醉。中鼻道和鼻甲放置麻黄素和丁卡因棉片。

泪点部表面麻醉 泪囊区皮下、泪囊顶部及鼻泪管上口处深部浸润麻醉，同泪囊摘除术。中鼻道及中鼻甲前端填入蘸有1%地卡因和0.5%麻黄硷的棉片10分钟。

图1 图2

筛前神经麻醉 用手指摸到患侧的滑车，以一25号注射针头，于滑车下缘垂直刺入约20mm，注入2%利多卡因（加入1∶1000肾上腺素少量）1.5ml。

1.于内眦鼻侧5mm，内眦腱上方5mm处开始作皮肤切口，平行于泪前嵴，稍向颞侧弯曲呈弧形。长约20mm，深达皮肤全层。

2.分离皮下组织和肌肉，置入泪囊撑开器，暴露泪前嵴和内眦腱。在泪前嵴前切开骨膜。不切内眦腱。

图3 图4

3.用小骨膜分离器将骨膜推向两侧。先分鼻侧，推开约4mm。

4.再分离泪囊窝骨膜及泪囊壁。骨膜分离器应紧靠骨壁。向后达泪后嵴，向上达泪囊顶部，向下达鼻泪管上口。

图5 图6

5.造骨窗，位置在泪囊窝的前下部，儘量低，前方超过泪前嵴约2mm。先用弯曲管钳在泪囊窝后下部顶破骨壁，成一直径约3mm的小孔，用小咬骨钳伸入骨孔上下前后咬切，扩大成一卵圆形的骨孔，大小为10mm×12mm，防止咬破鼻黏膜。

6.用泪道探针自泪小管插入，将泪囊鼻侧壁顶出。用刀片在泪囊鼻侧壁顶出部作一横切口，并在泪囊部儘可能低处作另一与之平行的切口。

图7 图8

7.在泪囊两横切口间，作一垂直切口，使切口成“Ⅰ”形。并在鼻黏膜上作一相对应的“Ⅰ”形切口。

8.用6-0尼龙线缝合泪囊和鼻黏膜后瓣，间断缝合3针。

图9 图10

9.将堵塞于鼻腔内的棉片取出，用枪状镊放入凡士林纱条达骨视窗。

10.部分纱条拉入泪囊。

图11 图12

11.用5-0丝线或尼龙线缝合泪囊和鼻黏膜前瓣，间断缝合3针，每针都应带到骨孔前的骨膜。为便于缝合，可在3针缝好后一起打结。

12.用3-0尼龙线缝合骨膜，将内眦腱断端牢固地缝于骨膜上。

图13 图14

13.用5-0线缝合眼轮匝肌3～4针。再缝合皮肤3～5针。

14.单眼包扎，包加轻压力绷带。

必须保护好内眦动静脉，如血管破裂，会给手术造成麻烦，应结扎，或将破裂处压于泪囊撑开器下。骨窗缘出血可用蘸有少许肾上腺素的棉片压迫止血。

全身使用抗生素3～5天，次日换药，2天后抽去鼻内纱条，并首次沖洗泪道。鼻腔内滴麻黄硷呋喃西林滴鼻液，每日5～8次，滴4周。4～5天后拆去皮肤线。结膜囊内滴抗生素、地塞米松眼液2～4周。

主要併发症是手术失败，可再次手术。

1.造骨孔方法 最早造骨窗方法用骨凿，这种方法的主要缺点是震动大，病人不适。凿骨时骨壁易成片状碎裂，致鼻黏膜破损，出血多，给手术带来麻烦。骨窗也不易作得很整齐光滑，影响手术效果。以后又有人提倡用骨钻造孔，但常因软组织被咬入而感到不方便。所造的骨孔也不易作得很整齐。用咬骨钳造骨窗是至今最理想的方法。

图15

2. 黏膜造孔方法 Toti最初提出此法时黏膜造孔方法是在泪囊和鼻黏膜上各切成一圆孔。后有许多改良法，主要有：“Ⅱ”、“]]”、“]0”、“][”形切开法。

3.缝合方法 最初不缝合；常用的是两瓣都缝合，其中前瓣缝合时带上骨孔前的骨膜；也有只缝合一瓣，另一瓣由鼻腔纱条压于骨窗；或两瓣都不缝合，靠鼻腔纱条压于骨视窗。

4.切内眦腱 内眦腱是否要切断，视手术中是否方便。骨膜切口作在内眦腱附着点鼻侧时，不存在切断内眦腱的问题。但内眦腱如被切断，手术完成时一定要重新缝牢。