立体定向脑瘤间质放射治疗

神经外科/立体定向手术

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立体定向脑瘤间质放射治疗又称立体定向脑瘤内近距离照射，系採用立体定向技术，将放射性核素置入脑肿瘤内，使脑瘤局部产生大剂量的放射效应（100～400Gy），而周围正常脑组织受照量极小，由此而产生的脑坏死率也较普通颅外放射方法显着降低。

近年来，立体定向脑瘤内放疗已经成为神经外科的一种有效的治疗方法。特别是CT、MRI引导的立体定向技术为深部脑肿瘤的内放疗提供了定位準确、简便而安全的治疗途径；採用这种方法置入核素，操作步骤简便，手术创伤小，併发症少，套用日益广泛。Wen等（1994）报导套用此法治疗胶质母细胞瘤56例，生存期平均为36个月。田增民等于1987～1997套用放射性核素治疗恶性胶质瘤650例，3年以上生存率达72.4%，无手术死亡及严重併发症。

立体定向脑瘤内置入放射性核素的方法有两种。一种是永久性置入核素，先用立体定向仪将穿刺针插入脑肿瘤内的靶点，然后置入核素，该方法主要用于治疗囊性肿瘤及恶性程度较低的实质性肿瘤。另一种方法是暂时性置入核素，套用立体定向仪先将特製的金属或塑胶导管插入脑瘤内，然后将带有放射源的同轴导管插入；或者利用大剂量短距离遥控后装机临时置入放射源，主要用于治疗恶性程度较高以及体积较大的实质性肿瘤。

立体定向治疗脑肿瘤的理想放射性核素应当具备如下特点：放射作用範围局限，不溶于水，不易扩散入血，便于计算放射剂量，性质稳定，便于消毒。目前常用的核素有製成颗粒状的125碘（125I）、192铱（192Yr）和製成胶体状的32磷（32P）、90钇（90Y）、186铼（186Re）、198金（198Au）等。颗粒状核素通过导管置入，而胶体状核素经穿刺针直接用注射器注入。

立体定向脑瘤间质放射治疗适用于：

1.手术损伤性和危险性大的脑深部及重要功能区（如运动区、语言区、底节区、第三脑室附近及脑干等部位）的肿瘤。

2.手术难以全切的颅咽管瘤。

3.手术后复发的恶性肿瘤。

4.某些分泌功能亢进的垂体腺瘤或垂体癌。

5.年老体弱或因其他原因不适于开颅手术的脑瘤病人。

1.严重出血倾向者。

2.心、肺、肝、肾功能衰竭者。

1.选择适宜的放射性核素。囊性肿瘤或体积较小（直径<3cm）的实质性肿瘤可选用胶体状核素，因该类核素主要靠β射线起治疗作用，依据β射线能量的不同，穿透软组织的範围为0.2～1.0cm；体积较大的实质性肿瘤主要套用颗粒状核素，因其γ射线穿透软组织能力强，杀伤肿瘤组织的範围较大。

2.準备相应的放疗器械和防护设备。

一般用局麻，小儿或不安静病人用短程複合静脉麻醉。病人取坐位或仰卧位。

1.套用0.5%普鲁卡因局部浸润麻醉后，安装立体定向仪头部定位框架。

2.CT或MRI检查确定肿瘤的部位、体积、性质（囊性或实质性），并确定置入核素的靶点。

3.确定所套用的核素剂量，并分装好待用。常用的永久性置入核素剂量（脑瘤内放射效应250～300Gy）：198Au按每cm3肿瘤组织注入18.5～37MBq（0.5～1.0mCi）计算；32P和90Y按每cm3肿瘤组织注入3.7～7.4MBq（0.1～0.2mCi）计算。

4.选择合适的穿刺点。穿刺点应避开立体定向框架造成的盲区，避开脑重要功能区。用直径4mm的颅骨细钻钻孔。

5.将立体定向活检採取的肿瘤组织做冰冻切片，明确肿瘤的病理性质。

6.根据选择脑瘤内永久性或暂时性置入核素方法的不同，置（注）入準备好的核素或放入导管，装机后放入核素源进行治疗。

7.取下立体定向仪，缝合头皮。

1.囊性肿瘤内放疗时，应先将囊液抽出，用生理盐水沖洗囊腔，而后置入核素。若肿瘤囊液较多，应缓缓放出，防止颅内压骤然下降，造成颅内血肿。

2.选择置入核素的靶点，应使整个肿瘤得到有效放射剂量。置入永久性核素时，一般将靶点选择在脑瘤的中心；而暂时性置源治疗时，留置套管的靶点应在脑肿瘤的基底部，以便临时置入载源导管治疗时能够调整放射的深度和範围。若实质性肿瘤体积较大（直径>3cm）时，可加设2或3个置入核素的靶点。

3.根据肿瘤的性质和体积，置入的核素剂量要準确无误。

4.注意放射防护，严格按核素工作规则操作，防止放射性核素污染环境。

1.放射性核素所污染的物品须专门隔离处理。

2.术后两周内酌情行抗脑水肿治疗。

1.穿刺伤道血肿。给予止血剂，注意病情变化，必要时手术清除血肿。

2.脑组织放射性损伤。多发生于採用暂时性置入核素方法，进行短期大剂量放射治疗时。若採用的为载放射源导管，应将其拔除；若为后装机治疗，则应根据病人临床症状和体徵的变化，适当减少每次的照射剂量或减少放射总剂量。

3.放射性头皮坏死。多发生于对较表浅的脑瘤治疗，因此要特别注意设计放射範围，以免穿刺点附近的头皮接受过大放射剂量而发生坏死。