1.定义：下背痛（low back pain，LBP）是以背部疼痛为代表的一组症状群或症状综合徵，是骨科疾患中最常见的症状之一。据统计，在成年人中，约90%曾有过LBP的经历，50%经历复发性背痛，10%发展成慢性下背痛（chronic low back pain,CLBP)，并导致相应的残疾。

有关下背痛的诊断命名在国内曾较为混乱，先后使用过“腰痛”、“下腰痛”、“腰背痛”等不同译名，根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），国际公认的规範术语应为“下背痛”。

2.分型

（1）根据持续时间分为急性下背痛和慢性下背痛。二者之间的分界线定在3个月。疼痛持续时间在3个月内者称为急性下背痛，持续时间超过3个月者称为慢性下背痛。

（2）作为一种症状综合徵，分为三种类型：

①特异性下背痛：由于肿瘤、感染、骨折等具体的病理变化引起的下背痛。

②非特异性下背痛：引起疼痛的具体病理部位不能十分肯定，涵盖了以往的腰肌劳损、腰肌纤维织炎、腰肌筋膜炎等急慢性腰部病变。

③根性下背痛：又称坐骨神经痛，由于坐骨神经或神经根受到压迫、刺激所致，多数由腰椎间盘突出引起。特异性下背痛因病理不同而有各自不同的诊断、治疗方法，因此在泛指的下背痛的诊断治疗中不包括这一类下背痛患者，而只包括非特异性下背痛和根性下背痛。

3.引起下背痛的常见疾病：下背痛仅为一种临床表现症状，造成下背痛的可能原因很多，最常见的包括：

（1）软组织损伤类疾病：主要指腰背部的肌肉、韧带、肌腱的急慢性拉伤、扭伤、挫伤，是下背痛最常见的原因。如急性腰扭伤、腰背肌筋膜炎、小关节滑膜嵌顿、第三腰椎横突综合徵、骶髂关节功能紊乱、梨状肌综合徵等。由于急性损伤及慢性劳损导致软组织无菌性炎症、粘连、挛缩而引起。

（2）腰椎间盘突出症：是下背痛最常见的原因之一，是在椎间盘退变的基础上，纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根，引起腰腿痛和神经功能障碍。临床上以L4～5、和L5～S1椎间盘突出为最多见。

(3)腰椎退行性骨关节病：指因腰椎退行性改变，或以退行性变为主、引起腰椎骨与关节广泛性增生性改变，并继发一系列临床症状与体徵者。

(4)腰椎管狭窄症：由于先天椎管发育不全，或各种因素如退变、外伤、失稳、炎症、手术等造成腰椎椎管内径小于正常，并产生一系列症状与体徵者。分为中央椎管狭窄和腰椎侧隐窝狭窄。

（5）腰椎滑脱症：是腰椎不稳的一种表现，腰椎退变引起椎体移位，椎弓根无崩裂，又称假性腰椎滑脱症，此类滑脱多发于腰4和腰5椎体间，一般合併有椎间盘突出，因此有椎管狭窄的临床表现。X线检查可见失稳椎体有前后或左右位移。

（6）脊柱骨质疏鬆症：骨质疏鬆是单位体积内骨量减少、骨组织结构异常，且易发生骨折的一种系统性骨骼疾病。根据病因可分为原发性和继发性。本病患者多主诉广泛的腰背慢性痛，卧床休息可缓解。骨量减少的判断是明确本病的重要依据。

（7）引起下背痛的其它疾病：包括腰骶部移行椎等先天性疾患；强直性脊柱炎、腰椎结核、化脓性关节炎等炎症性疾患；腰椎转移瘤、椎管内肿瘤等各种肿瘤性疾患；肾脏疾病、输尿管结石、盆腔炎等内脏疾患；以及因情绪、压力等心理因素导致的下背痛等。

下背痛是指下部腰椎、腰骶区及臀部的疼痛症状，常伴有坐骨神经痛，疼痛向一侧或两侧下肢的坐骨神经分布区放射。下背痛常间歇性出现，疼痛可能为局限性或瀰漫性，每次持续数天至数月不等，随运动而加剧。临床检查时在疼痛区可寻找到固定压痛点，同时伴有局部肌肉紧张发板，腰背部活动受限等。多数LBP患者除疼痛外，还表现为脊柱稳定性和姿势控制能力的下降，在需要预先姿势调整（anticipatory postural adjustments ，APA)的任务中，LBP患者的躯干肌群激活延迟、姿势控制受损。

并发坐骨神经痛时，疼痛沿坐骨神经走行放射，多数放射至臀部和下肢的后侧。最常见的原因是椎间盘突出或脊髓内肿瘤压迫周围神经根所致。此时除腰背部肌肉腰痛等体徵外，可有沿坐骨神经走行区的压痛及放射痛，直腿抬高试验可阳性，同时伴有下肢感觉异常、肌力改变及腱反射异常。

下背痛作为一种症状综合徵，病因複杂，患者的临床表现千差万别。因此在进行下背痛的临床治疗前，对患者进行系统的康複评定是十分必要的。

1.下背痛的Quebec分类评定

Quebec分类法简单易行，是下背痛患者进行分类的常用方法。该方法是按照患者症状的部位、放射痛症状、神经检查的阳性体徵、神经根受压、椎管狭窄、手术等情况将下背痛分为11个级别，已经被证实有良好的信度和效度（具体见表1）。

表1　Quebec背痛分类法

（注：分类编号越大，表示疼痛程度越重，功能障碍越明显）

2.疼痛程度的评定

常用的疼痛评定方法为视觉模拟评分法（Visual Analog Scale，VAS评分法）。VAS评分法简单、快速、易操作，在临床上广泛套用，是测定疼痛强度的常用方法。取一条长度为100mm的直线，直线左端（或上端）代表“无痛”，直线右端（或下端）代表“无法忍受的痛”。测试者要求患者将自己感受的疼痛强度标记在直线上，线左端（或上端）至标记点之间的距离即为该患者的疼痛强度。每次测定均使用未画过标记的直线，以避免患者比较前后标记而产生主现性误差。

3.腰椎活动度评定

腰椎的运动範围较大，运动形式多样，表现为屈曲、伸展、侧弯、旋转等多方向的运动形式。L4-L5和L5-S1节段是腰椎动度最大的节段。评定主动运动时，患者取站立位，观察患者腰椎各向动度是否受限，并观察主动活动是否自如，是否伴有疼痛、痉挛或僵硬。若患者主动运动不受限，可在主动运动达最大动度时施加外力。如患者做某个动作时出现了症状，应该让患者在该诱发症状的体位停留10s-20s，观察症状是否加重。

（1）前屈：腰椎最大屈曲活动度为40°-60°。腰椎的前屈与人们俗称的弯腰动作有一定的区别。一般认为，弯腰的活动範围较大，但是弯腰并非为单独的腰椎前屈活动，而是腰椎和髋关节共同运动的结果。

（2）后伸：腰椎后伸的最大活动度为20°-35°。当完成这个动作的时候患者应该用双手支撑腰部以稳定腰背部。

（3）侧屈：腰椎侧屈的最大活动度为15°-20°。嘱患者以一侧手放于下肢的侧面尽力向下，测量双侧指尖距离地面的距离。脊柱侧屈常为伴随旋转的複合动作。

（4）旋转：腰椎旋转的最大活动度为20°。检查时患者取坐位以排除髋关节和骨盆运动的影响。如果站立位测量时需固定骨盆。

（5）複合动作检查：腰背部的损伤很少由单一的动作引起，因此检查时需要让患者进行複合动作，如前屈时侧屈、后伸时侧屈、前屈和旋转、后伸和旋转等。如小关节突综合徵的患者，作后伸和旋转複合动作会引起症状的加重。

4.肌力和耐力评定

（1）躯干屈肌肌力评定：患者仰卧，屈髋屈膝位，双手抱头能坐起为5级肌力；双手平伸于体侧，能坐起为4级肌力；仅能抬起头和肩胛为3级肌力；仅能抬起头部为2级肌力；仅能扪及腹部肌肉收缩为1级肌力。

（2）躯干伸肌肌力评定：患者俯卧位，胸以上在床缘以外，固定下肢，能对抗较大的阻力抬起上身为5级肌力；对抗中等阻力抬起上身为4级肌力；仅能抬起上身不能对抗阻力为3级肌力；仅能抬起头为2级肌力；仅能扪及腰背部肌肉收缩为1级肌力。

（3）腹内和腹外斜肌肌力评定：用以测定一侧的腹内斜肌和对侧的腹外斜肌的共同肌力。患者仰卧位，嘱患者尽力抬起头和一侧的肩部，双手抱头能屈曲旋转腰椎为5级，双臂胸前交叉能屈曲旋转腰椎为4级，双臂前伸能旋转屈曲腰椎为3级，仅能抬起头部为2级，仅能扪及肌肉收缩为1级。

（4）躯干屈肌耐力评定：患者仰卧位，双下肢伸直，併拢抬高45°，测量能维持该体位的时间，正常值为60秒。

（5）躯干伸肌耐力评定：患者俯卧位，双手抱头，脐以上在床缘以外，固定下肢，测量能保持躯干水平位的时间，正常值为60秒。

5.下背痛生存质量评定：

常用Oswestry功能不良指数（the Oswestry Disability Index，ODI）。Oswestry功能不良问卷共有10部分，分别是疼痛程度、个人照顾、提物、行走、坐位、站立、睡眠、性生活、社交活动和旅行。每个部分都有6个陈述句，按轻重顺序排列，由患者选择与他的情况最吻合的1个陈述句。每个部分的得分是0～5分，最轻为0分，最重为5分。最高分为50分，用患者实际得分除以50，乘以100%之后得到ODI。

四、下背痛临床治疗原则

临床诊断为下背痛时，应首先区别是否为特异性下背痛。一旦出现任何可以怀疑特异性下背痛的症状或体徵，应及时转至临床相关科室进行进一步诊断与治疗。如确诊为非特异性下背痛或根性下背痛，应根据不同病因寻求适宜的治疗方法。一般而言，下背痛的临床治疗原则以保守治疗为主，包括健康教育、卧床休息、腰围制动、药物治疗、注射治疗、物理因子治疗、牵引治疗、手法治疗、推拿治疗、针灸治疗、运动疗法等；如保守治疗无效，再考虑手术治疗。

包括健康教育、卧床休息、腰围制动、物理因子治疗、牵引治疗、手法治疗、运动疗法等。

（1）健康教育 在下背痛的急性发作期就应开始对患者进行健康教育，告知患者下背痛不是一种严重疾病，多数下背痛预后良好，指导患者保持活动，逐渐增加运动量，儘早恢复工作。早期指导患者克服恐惧心理及病态行为，能够减少慢性下背痛的发病率。

（2）卧床休息 急性下背痛患者疼痛较剧烈时，可指导患者短时间卧床休息，一般以2～3天为宜。不主张长期卧床。严格的卧床休息不仅对下背痛的恢复无积极治疗作用，而且会使患者产生过多的心理负担等问题而延误功能恢复，造成慢性下背痛。

（3）腰围制动 佩戴腰围可以限制腰椎的运动，特别是协助背肌限制一些不必要的前屈动作，以保证损伤组织可以局部充分休息。合理使用腰围，还可减轻腰背肌肉劳损，在鬆弛姿势下，减轻腰椎周围韧带负担，在一定程度上缓解和改善椎间隙内的压力。但腰围不应该长期使用，以免造成腰背部肌力下降和关节活动度降低，从而引起肌肉废用性萎缩，对腰围产生依赖性。佩带期间根据情况可增强腰腹肌力训练。

（4）牵引治疗 牵引可以缓解腰背部肌肉痉挛，使椎间隙增宽，减轻对神经根的机械刺激，使疼痛缓解或消失。是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。

（5）物理因子治疗 在下背痛的保守治疗中是不可缺少的治疗手段，对缓解各类疼痛、改善患部微循环，消除水肿，减轻肌肉及软组织痉挛，促进腰部及肢体功能的恢复起着非常重要的作用。临床常根据患者的症状、体徵、病程等特点选用高频电疗、低中频电疗、直流电药物离子导入、光疗、蜡疗等治疗。

①高频电疗法：常用的有超短波、短波等疗法，通过其深部透热作用，改善腰背部肌肉、软组织、神经根的血液循环，促进功能恢复。治疗时电极于腰腹部对置或腰部、患肢斜对置，急性期採用无热量，10min/次，每日1次；亚急性期或慢性期採用微热量，12～15min/次，每日1次，15～20次为1疗程。

②直流电离子导入疗法：套用直流电导入各种中西药物治疗。可用中药、维生素B类药物、碘离子等进行导入，作用极置于腰骶部疼痛部位，非作用极置于患侧肢体，电流密度为0.08～0.1mA/cm2，每次20min，每日1次，10～15次为1疗程。

③石蜡疗法：利用加热后的石蜡敷贴于患处，使局部组织受热、血管扩张，循环加快，细胞通透性增加，由于热能持续时间较长，故有利于深部组织水肿消散、消炎、镇痛。此法简便易行，家庭亦可採用。常用腰骶部盘蜡法，温度42℃，每次治疗30min，每日1次，20次为1疗程。

④低频调製中频电疗法：电极于腰骶部并置或腰骶部、患侧下肢斜对置，根据不同病情选择相应处方，如止痛处方、调节神经功能处方、促进血液循环处方，20min/次，每日1次，15～20次为1疗程。

⑤红外线照射疗法：红外线灯于腰骶部照射，照射距离30～1000px，温热量，20～30min/次，每日1次，20次为1疗程。

（6）手法治疗 主要作用为缓解疼痛，改善脊柱的活动度。以Maitland的脊柱关节鬆动术和Mckenzie脊柱力学治疗法最为常用。Maitland鬆动术的主要手法有脊柱中央后前按压、脊柱中央后前按压并右侧屈、脊柱中央后前按压、横向推压棘突、腰椎旋转、纵向运动、腰椎屈曲、直腿抬高和腰椎牵伸等。Mckenzie在脊柱力学治诊断治疗中将脊柱疾患分为姿势综合徵（posture syndrome）、功能不良综合徵（dysfunction syndrome）和间盘移位综合徵（derangement syndrome）。其相应的治疗原则是姿势综合徵需矫正姿势、功能不良综合徵出现力学变形时用屈曲或伸展原则。椎间盘后方移位时，若伸展使疼痛向心化或减轻，则用伸展原则；椎间盘前方移位时，若屈曲使疼痛向心化或减轻，作为用屈曲原则。神经根粘联用屈曲原则。

（7）运动疗法 运动疗法对缩短病程，减少慢性下背痛的发病率，改善功能有重要作用。

①急性期：一般来说，急性期疼痛较重时，患者不进行特异性的腰背活动。治疗师应帮助患者找出并放置于最舒适的脊柱姿势（即功能性姿势），可採取骨盆倾斜动作来缓解症状。在患者可忍受度内，指导患者在功能性姿势保护下进行脊柱某些简单的运动，如分别在平卧、侧卧、坐位和站立位姿势下进行轻柔的骨盆倾斜运动；教会患者体位转移的技巧，从平卧位翻身至俯卧位姿势，採用“滚圆木”式的技巧，即翻滚时，患者保持肩部与骨盆一致伸直，不要扭转脊柱。从平卧位坐起时，先以“滚圆木”方式侧卧，一面以手支撑身体，一面把脚垂下床边。在此过程中，若患者在伸直姿势下较舒服，则保持背部前凸；若在屈曲姿势下较舒服，则保持背部屈曲。患者从站而坐或从坐而站时，要控制脊柱的姿势。应先找出功能性姿势，然后再屈或伸髋关节，但仍然维持脊柱的姿势，保持躯干整体行动。

②亚急性期或慢性期：此期患者除了进行有氧运动以外，还应该着重于腰腹肌的训练和腰及下肢的柔韧性训练。基本原则：运动前后要放鬆，以解除肌肉紧张；运动时动作力求柔和缓慢，每项动作重複5～10次；持之以恆；穿着宜宽鬆舒适。

（8）脊柱核心稳定性训练：训练目的是增强脊柱局部稳定肌肌力，改善腰椎稳定性。本文简单介绍部分脊柱核心稳定性训练方法：

①骨盆倾斜运动：患者仰卧位，背部垫枕，腰椎平放于床面上，治疗师协助患者逐渐前倾骨盆；或呈俯卧位，协助患者骨盆前后倾。

②腰椎中立位控制：仰卧位，一手触摸髂前上棘内侧的下腹部，一手置于腰骶部，维持脊柱中立位，此时腹横肌与多裂肌联合收缩，并维持此姿势；

③多裂肌训练：患者取膝手跪位，同时抬高一侧下肢和对侧上肢与躯干呈同一水平面，并维持；放鬆并在对侧重複此动作；也可俯卧于训练球上，缓慢抬高一侧上肢或下肢与躯干呈同一水平并维持。

④桥式运动：俯卧位，以肩和双足为支撑点，抬起背部、臀部和下肢，使髋、膝、肩呈一直线，垂直抬起上肢，并维持；可逐渐屈膝以增加难度；也可俯卧位，屈膝，以双肘和膝为支撑点，将髋抬离床面，保持腹横肌收缩，是膝、髋、肩呈一直线，维持。可重複动作。

⑤侧桥运动：侧卧，单侧肘部支撑，髋部伸直位，双膝併拢屈曲，对侧上肢放于髋上方，保持腹横肌收缩，将髋部抬离床面，使髋、膝、肩、颈呈一直线，维持。缓慢放鬆。对侧重複。在此基础上，可以足、肘支撑抬起髋部以增加难度。

减少下背痛的发生，应预防重于治疗。包括良好的姿势、减少背负重物，不让腰椎及附近承受过多重力压迫，可预防肌肉、韧带、肌腱等软组织受伤。预防下背痛要注意：

1.保持正确的体态和姿势：避免久坐，若需久坐时应以靠垫支撑下背，并使用高背座椅。且坐时姿势要端正。 站立时应维持适当的腰椎前弯角度，久站时应该经常换脚，或者利用踏脚凳调整重心。维持适当的腰椎前弯角度，久站应该经常换脚，或者利用踏脚凳调整重心。 弯腰驼背都会增加脊椎压力，鞠躬姿势最不好，脊椎必须承受比站立时多5倍平躺时脊椎所受的压力最小。 卧床休息时应选用木板床，使腰部自然伸直，可于膝下垫一个枕头。另外不要长时间维持同一姿势。

2.日常生活中注意保护背部：取物品时应将两脚分开约45公分，一脚在前，另一脚稍微在后，膝盖弯曲蹲下，保持背部平直，物品儘量靠近身体，两腿用力站直，将物品举起； 弯腰提重物是腰部最吃力的动作，腰背不适时应儘量避免；取拿高处的物品，用梯子或凳子垫高，不要垫脚。拿高处的物品时，用梯子或凳子垫高。拣地上的东西，走过去，蹲下来拣。穿鞋子要坐下来，挺直腰去穿。穿鞋子时应坐下来，挺直腰去穿；避免急速前弯及旋转、身体过度向后仰等可能会伤害背部的动作；转身时，不要只扭转上半身，应儘量整个身体旋转；热疗可以改善背痛，例如洗热水澡（可用热水沖腰背痛的部位）、热敷等，但温度不可过高，时间不可过久，以免烫伤皮肤；适当的运动可以改善及预防下背痛的症状。例如游泳、举哑呤、步行、慢跑等运动。

（1）Williams体操：也称躯干屈曲体操，可增强腹肌肌力，改善脊柱稳定性。

①双膝触腋运动：仰卧、用力缩紧腹肌，并使腰背紧贴床面，然后双手抱持双膝，使之接近腋部，并维持30秒钟左右，再慢慢回到起始位置，放鬆，重複10次（图1）。

②摸脚尖：坐位，双腿伸直，双手平举，用力收缩腹肌，使上身前倾，双手触及脚尖，并维持30秒左右，再慢慢回到起始位置，重複10次（图2）。

③平背运动：仰卧，弯曲双腿，收缩腹肌和臀肌，使腰背部平贴床面，数到5后放鬆，重複10次（图3）。

④仰卧起坐运动：仰卧，双腿弯曲，双手上举，用力缩紧腹肌，使上半身离开床面直到坐起，重複5~10次（图4）。

⑤弓腰运动：跪卧，收缩腹肌，使腰部向上弓起，并维持30秒左右，再回到起始部位，重複10次（图5）。

⑥下蹲起立运动：站位，双足分开30°或保持相距30㎝，足跟不能离地，脊柱呈C型弯曲，头低下，慢慢下蹲，双手不动，手指指向并触及地面，然后慢慢起立，回到起始位置。重複10次（图6）。

（2）脊柱伸展体操：以增强骶棘肌为主，并可使腰椎前凸，降低椎间盘内压及增加腰椎稳定性。

①挺胸运动：仰卧，抬起胸部和肩部，吸气，放下，呼气；重複10次（图7）。

②半桥运动：仰卧，两腿屈曲，抬起臀部同时挺胸挺腰，吸气，放下，呼气；重複10次（图8）。

③桥式运动：仰卧，两腿伸直併拢抬起臀部，挺腰，吸气，放下，呼气；重複10次（图9）。

④俯卧抬上身运动：俯卧，抬起上身，吸气，放下，呼气；重複10次（图10）。

⑤俯卧抬腿运动：俯卧，两腿伸直，互动将左、右腿抬高；重複10次（图11）。

⑥燕式运动：俯卧，两手和上臂后伸，上身和下肢抬起并同时后伸，膝不能屈曲，维持5秒。重複10次（图12）。