总　则

第一条

第二条　本办法所称的社会医疗救助对象为参加苏州市社会基本医疗保险的特困人员和个人医疗费用负担过重的大病重病人员。

第三条　社会医疗救助实行政府主导与社会参与相结合，科学引入市场机制，坚持因地制宜、统筹兼顾、责任共担、公平效率的原则，通过普惠与特惠的有机结合，努力实现救助水平与本市经济社会发展水平和财政负担能力相适应。

资金管理

第四条　社会医疗救助资金按照政府主导、制度互联、社会参与的原则，根据救助需要和财力状况，通过财政预算、社会医疗保险统筹基金划转、福利彩票公益金地方留成部分、社会捐赠等进行筹集，并纳入财政专户，实行专账核算，专项管理。

具体包括：

（一）政府财政每年预算安排；

（二）社会医疗保险统筹基金（职工医疗保险基金和城乡居民医疗保险基金）划转；

（三）福利彩票公益金资助；

（四）公民、法人及其他组织捐赠；

（五）残疾人就业保障金资助；

（六）其他。

具体划转资助标準每年由苏州市人民政府确定。

第五条　市红十字会、市慈善总会负责接受公民、法人及其他组织对社会医疗救助的捐赠。捐赠款应当根据捐赠人意愿及时转入医疗救助资金专户，并向捐赠单位和个人发放捐赠荣誉证书。

组织实施与救助机构

第六条　人力资源社会保障行政部门会同财政部门负责医疗救助政策的制定，报同级人民政府备案。政府各部门应当按工作职责分工共同做好社会医疗救助工作。

人力资源社会保障行政部门负责医疗救助工作的组织实施；各级社会保险经办机构负责本市医疗救助对象的参保登记、医疗救助资格登记和医疗救助待遇的实施。

民政部门负责对低保、低保边缘重病困难、城乡五保以及低收入人员等救助对象的审批发证和年审工作，对医疗救助对象家庭收入和人员等发生变化的，及时作出调整，定期向社保经办机构提供救助对象名单及基本信息。

总工会负责对特困职工认定、审批、发证和年审工作，定期向社保经办机构提供救助对象名单及基本信息。

残联会同人力资源社会保障部门负责对重症残疾人的劳动能力鉴定。

卫生部门负责做好为医疗救助对象的医疗服务工作；会同人力资源社会保障部门对医疗服务行为进行监管。

财政部门负责年度救助资金的筹集安排和使用监管。

第七条　社会救助医疗机构应全面落实相关政策规定的惠民医疗服务项目。救助医疗机构在收治特困人员时，应当认真核对本人就医凭证和特困证件的有效性，在提供医疗服务时，坚持“以患者为中心”的原则，因病施治、合理检查、合理治疗，严格控制使用自费药品及收费项目，以优惠的价格为特困人员提供较优质的医疗服务，减轻特困患者家庭的费用负担，把政府对特困人员的关怀真正落到实处。

救助方式

第八条　本办法所称社会医疗救助包含保费补助、实时救助、年度救助、自费救助四种方式。

保费补助

第九条　本办法所称保费补助，是指被救助对象按规定参加城乡居民医疗保险时，个人免缴医疗保险费，其医疗保险费由各统筹地区本级财政全额补助直接划拨到居民医疗保险财政专户的社会医疗救助。

第十条　救助对象：

（一）持有本市民政部门核发的最低生活保障证人员（以下简称低保人员）；

（二）持有本市民政部门核发的低保边缘重病困难救助证人员（以下简称低保边缘人员）；

（三）持有本市民政部门核发的五保供养证人员（以下简称城乡五保人员）；

（四）持民政部门核发的优抚对象医疗优待证的人员（以下简称优抚对象）；

（五）持有县级以上民政部门核发的最低生活保障证的非苏州户籍在苏就读大学生（以下简称低保大学生）；

（六）持有总工会核发的苏州特困职工救助证的人员（以下简称特困职工）；

（七）具有本市户籍，持有县级以上残联核发的《中华人民共和国残疾人证》，并经市劳动能力鉴定委员会鉴定为已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员（以下简称重症残疾人）；

（八）持有《中华人民共和国残疾人证》且父母没有工作的残疾学生及少年儿童（以下简称困难残疾学生）。

实时救助

第十一条　本办法所称实时救助，是指被救助对象持本人医疗保险就医凭证和特困证件，在社会救助医疗机构就医时可即时享受医疗救助待遇的社会医疗救助。

第十二条　救助对象：

（一）低保人员；

（二）低保边缘人员；

（三）城乡五保人员；

（四）持有重点优抚对象医疗优待证的人员；

（五）特困职工且患有特定疾病的人员；

（六）低保大学生；

（七）市政府确定的其他救助对象。

第十三条　实时救助包含以下几项医疗救助待遇：

（一）在本市社会救助医疗机构就医时，免收挂号费和诊疗费，挂号费和诊疗费由社会救助医疗机构承担；

（二）在本市社会救助医疗机构就医时，按规定享受相应的社会医疗保险待遇，并可同步享受医疗救助。

其中门诊自负医疗费用每一结算年度在2000元限额内由医疗救助资金按85%的比例救助；经批准享受器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化放疗、尿毒症透析门诊特定项目医疗待遇的参保人员，不受上述限额的限制，分别按85%、90%、95%的比例予以救助。

住院起付线费用全额救助、其余自负部分医疗费用享受85%的医疗救助。

（三）城乡居民医疗保险参保人员中的救助对象，每一结算年度发生门诊特定项目和住院医疗费用超出封顶线以上的自负部分，由医疗救助资金按95%的比例救助。

第十四条　实时医疗救助的结算年度，与各类参保人群相应社会医疗保险结算年度相同。

第十五条　被救助对象在非社会救助医疗机构（急诊和经批准居外医疗、转外住院的除外）发生的医疗费用不享受实时救助。

年度救助

第十六条　本办法所称年度救助，是指被救助对象一个自然年度内自负医疗费用达到一定数额，可以享受一次性医疗救助金的社会医疗救助。

第十七条　救助对象：

（一）在年度内发生并结算的门诊和住院自负医疗费用达到一定数额的参保人员；

（二）具有本市户籍，经民政部门认定的家庭共同生活成员人均月收入在本市低保标準2倍以内的，在年度内发生并结算的门诊和住院自负医疗费用达到一定数额的，且未享受实时救助的低收入家庭人员。

不包括未参加地方补充医疗保险的社会医疗保险参保职工。

自费救助

第十八条　本办法所称自费救助，是指被救助对象在一个自然年度内自费医疗费用达到一定数额，可以享受社会医疗救助。

第十九条　救助对象：

（一）在年度内发生并结算的住院自费医疗费用达到一定数额且享受实时救助待遇的人员；

（二）在年度内新认定纳入实时救助，发生并结算的住院自费医疗费用达到一定数额的人员。

第二十条　自费救助範围：

本办法所称自费医疗费用是指被救助对象持本人社会保障卡结算产生的住院医疗费用超出苏州市社会医疗保险报销目录支付範围、用于治疗的自费医疗费用。其中新认定纳入实时救助的人员，其自费医疗费用可自认定之日起向前追溯6个月。

自费医疗项目不包括特需服务费、特殊药品、各类器官、组织移植的器官源及组织源；人工器官和体内置放材料，超过社会医疗保险限量限价规定；新型昂贵的特殊检查等。具体目录由人力资源社会保障部门确定并调整。

经办管理

第二十一条　各有关部门应当根据国家、省和市相关规定，认真做好医疗救助对象的认定与年审工作，健全完善医疗救助信息互通机制，做到职责明确、资源共享。民政部门、总工会、残联及相关部门应按年定期向社保经办机构提供本市年审和新增救助对象名单及其基本情况。

经有关部门审核确认新发证的救助对象，未参加医疗保险的，应办理社会医疗保险参保手续。新取得实时救助资格的社会医疗保险参保人员，或已符合救助条件新参加社会医疗保险的人员，持相关证件到社保经办机构申报办理医疗救助登记手续。

第二十二条　被认定为社会救助对象的人员，在全市各社会保险统筹区域按规定参加社会基本医疗保险的，统一在参保地享受医疗救助待遇。救助资金由社会保险统筹地区财政统筹安排。社保经办机构应根据民政、总工会、残联等部门提供的救助对象名单，做好本统筹区域参保人员的医疗救助实施工作。因中断参加社会基本医疗保险或欠缴医疗保险费等原因，暂停享受社会基本医疗保险待遇，医疗救助待遇同时暂停享受。

第二十三条　年度救助、自费救助可以引入商业保险机制，相关筹资标準和救助标準由人力资源社会保障部门、财政部门共同研究拟定，并报市人民政府批准。

第二十四条　参保人员的实时医疗救助待遇，在救助医疗机构与社会医疗保险待遇一併即时结算；应由医疗救助资金结付的部分，由社保经办机构与救助医疗机构按月结算；经批准转外、居外人员发生符合救助条件的医疗费用，直接凭相关单据到社保经办机构或商业保险机构按规定结付。

第二十五条　本办法所称自负医疗费用是指参保人员在定点医疗机构、定点零售药店，使用本人社会保障卡结算产生的医疗费用自负部分；对享受实时医疗救助的人员，其自负医疗费用应扣除实时医疗救助结付金额；对享受高层次人才住院医疗费用补助的人员，其自负医疗费用应扣除该年度住院医疗费用补助金额。

法律责任

第二十六条　救助对象应当保管好本人就医凭证和其他有关证件，不得将本人就医凭证提供给他人使用。社保经办机构和商业保险机构要加强对被救助对象医疗保险与救助待遇的审核和落实，对违规将本人就医凭证和其他有关证件转借给他人使用的，社保经办机构和商业保险机构应当及时追回违规费用，并通报有关发证部门，取消其享受医疗救助的资格。对伪造证件骗取医疗救助待遇的人员，除追回违规费用外，依法追究刑事责任；确係救助医疗机构失职的，取消救助医疗机构资质。

第二十七条　医疗救助相关部门及经办人员因工作失职或徇私舞弊、滥用职权造成医疗救助资金流失的，应依法追究有关部门和有关人员的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

附　则

第二十八条　本办法所指救助对象以外的人员，仍由原渠道原办法解决。对国家法定传染病的救治费用，按原有关规定和支付渠道给予救助。

第二十九条　各县级市、吴江区、苏州工业园区可根据本办法，结合当地实际，制定实施办法。

第三十条　本办法自2013年1月1日起施行。《苏州市区社会医疗救助办法》（苏府〔2008〕1号）同时废止。